Checklista / uppföljning

Utförd undersök- ning / Test	Åtgärd / Träningsprogram	Utförs av (sign.)	Resultat	Ny åtgärd	Datum för uppföljning

Namn ...................................................................................................................................................

Födelsemånad ...................................................................................Ålder...........................................

Adress ............................................................................................. Telefon .......................................

Målsman / kontaktperson ......................................................................................................................

Institution / skola ...................................................................................................................................

Kontaktperson ................................................................................ Telefon ........................................

Utredning begärd av .............................................................................................................................

© Irja Streiffert leg. psykolog. Får kopieras för enskilda elever.